대상자 인적사항	성명
	생년월일
	연락처
단도박 기간	20 년 월 일 ~ 20 년 월 일(총 년 개월) ※ 단도박이란: ‘도박을 하지 않은 상태’를 의미하며 ‘도박중독에서 벗어나기 위해 근거기반의 치유서비스를 이용하고 꾸준히 회복활동을 해온 상태를 말함.
회복활동 내용	※ 회복유지를 위해 활동한 내역을 상세히 기재
확인기관	기관명: ※ 기관명을 약자로 기재하지 말고, 공식명칭 그대로 기재 사업자번호(고유번호): 전화번호: 대표자: 확인자: 직위 성명 (서명)

단도박 및 회복활동 확인서

한국도박문제예방치유원 회복자 인턴 입사를 위한 위 확인서의

기재사항이 틀림없음을 증명합니다.

년     월     일

기관명:	(직인)

한국도박문제예방치유원 귀중

단도박 및 회복활동 세부내역 현황(예시)

구분	일시	장소	활동 내용	비고	서명
1	2021.9.1. 10:00~13:00	시청 앞 광장	도박문제 예방 거리캠페인 활동
2	2021.9.17. 13:00~16:00	예방치유원	도박중독 추방의 날 계기 행사 및 포럼 참석	발표자: 김치유
3	2022.11.25.	ㅇㅇ원	치료공동체 캠프 참석
4	2023.3.27.	ㅇㅇ센터	회복지원활동(집단프로그램)
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- (단체명)-