양 식		장애인 응시자 편의제공 신청서

※ 제출 전 ‘장애인 응시자 편의제공 기준 및 안내사항’을 반드시 숙지하여 주시기 바랍니다.

➀ 신청인 인적사항

성    명 :

연 락 처(휴대전화) :

이 메 일 :

장애유형 및 정도 :

➁ 편의제공 신청 내용(구체적으로 작성)

- ‘장애인 응시자 편의제공 기준 및 안내사항’을 참고하여 본인의 장애유형 및 정도, 지원받고자 하는 편의 내용 및 필요성 등을 구체적이고 명확하게 기재

편의제공 전형	신청	받고자하는 편의	편의제공 필요성 (구체적으로 작성)
면접 전형	□

년   월   일

성명 :             (서명)

한국콘텐츠진흥원장 귀하